Leistungen der Sozialversicherungen – Artists Take Action

Was bezahlt die obligatorische Grundversicherung der Krankenkasse nach KVG?

Die obligatorische Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten für ärztlich verordnete Leistungen zur Diagnose und Behandlung einer Krankheit, bei Mutterschaft, für Pflegeleistungen und für Medikamente.

Grundsätzlich übernimmt die obligatorische Krankenversicherung Leistungen, die als Pflichtleistungen vom Bundesamt für Gesundheit BAG definiert sind. Sie sind in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung KLV genau bestimmt. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Sachleistungen. Das Krankenversicherungsgesetz legt fest, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen.

Die Leistungen für ambulante ärztliche Behandlungen werden nach der benötigten Zeit nach Taxpunkten abgerechnet (Tarmed). Für die Behandlung in Spitälern werden sie mit Pauschalen vergütet (Fallpauschalen SwissDRG).

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für ambulante Behandlungen sowie die Spitalkosten auf der allgemeinen Abteilung eines Spitals, das auf der Spitalliste geführt wird. Die allgemeine Abteilung ist die Standardabteilung mit allgemeiner ärztlicher Betreuung. Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt keine Leistungen für die halbprivate oder private Abteilungen eines Spitals. Für diese sind freiwillige Zusatzversicherungen abzuschliessen.

Ambulante Behandlung

Ambulant meint eine Behandlung bei einer Ärzt:in oder in einer Klinik ohne Übernachtung. Die Patient:in verlässt den Untersuchungs- oder Behandlungsort gleichentags wieder, ohne dass ein Bett für eine Übernachtung benötigt wird.

Stationäre Behandlung

Stationär meint die feste Aufnahme im Spital mit Übernachtung.

Spitäler orientieren sich an «ambulant vor stationär». Das heisst, wenn immer möglich und sinnvoll werden Eingriffe ambulant und nicht stationär durchgeführt. In der Krankenpflege-Leistungsverordnung sind Eingriffe beschrieben, die nur ambulant durchgeführt und vergütet werden (nach Tarif).

KLV Art. 3c und Anhang 1a

Falls in einem Kanton kein Spital für die entsprechende Behandlung qualifiziert ist, kann die Behandlung auch in einem anderen Kanton erfolgen. Liegt keine Kostengutsprache vor, muss die versicherte Person selbst für die Mehrkosten aufkommen, ausser sie verfügt über eine entsprechende freiwillige Zusatzversicherung.

Die Krankenkasse übernimmt in der obligatorischen Grundversicherung neben den Heilungskosten auch die Kosten für:

ärztlich verordnete Medikamente, sofern diese auf der Arzneimittelliste, der Spezialitätenliste oder Generikaliste aufgeführt sind
zeitlich beschränkte Psychotherapie, sofern ärztlich verordnet und beaufsichtigt (für Psychotherapie durch eine Psychotherapeut:in bedarf es der Überweisung durch eine Ärzt:in
zeitlich beschränkte Physiotherapie gemäss Leistungskatalog
zeitlich beschränkte Ergotherapie gemäss Leistungskatalog
Komplementärmedizin – sofern sie von Ärzt:innen mit Zusatzausbildung (entsprechender Facharzttitel und komplementärmedizinische Weiterbildung) verfügen. Nicht zu verwechseln mit Leistungen aus freiwilligen Zusatzversicherungen
Anteil an Pflegeleistungen im Anschluss an einen Spitalaufenthalt
Anteil an die Kosten bei Aufenthalt in einem Pflegeheim
Anteil der Kosten für die Grundpflege für Personen, die nicht in einem Pflegeheim wohnen
Leistungen bei Mutterschaft
Anteil an Transport- und Rettungskosten
Anteil an Prävention (Impfungen).

Was bedeuten die Abkürzungen KVG und VVG?

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG regelt die obligatorische Grundversicherung.

Die freiwilligen Zusatzversicherungen beruhen auf dem Bundesgesetz zum Versicherungsvertrag VVG.

Deshalb wird bei der obligatorischen Krankenversicherung von Leistungen nach KVG gesprochen, bei den freiwilligen Zusatzversicherungen von Leistungen nach VVG.

Was ist die Spitalliste?

Jeder Kanton führt eine Spitalliste. Auf dieser sind jene öffentlichen und privaten Spitäler aufgeführt, für die die Krankenkassen in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG Leistungen erbringen dürfen.

Die Krankenversicherungen müssen für Behandlungen von Patient:innen in Listenspitälern maximal 45 Prozent der Kosten übernehmen, die restlichen mindestens 55 Prozent tragen die Kantone.

Was bedeutet die freie Wahl für ambulante Behandlungen?

Für ambulante Behandlungen, die in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG vergütet werden, dürfen Patient:innen frei wählen, von wem sie ihre Krankheit behandeln lassen wollen (Arztpraxis, Ärzt:in usw.). Allerdings schränken bestimmte Versicherungsmodelle die freie Wahl ein – vor allem in Modellen, mit denen Prämien gespart werden können.

Was bedeutet die freie Spitalwahl für stationäre Behandlungen?

Für Behandlungen, die eine stationäre Behandlung erfordern, können Patient:innen frei unter den Listenspitälern wählen, die in ihrem Wohnkanton auf der Spitalliste aufgeführt sind. Die Tarife, die für die jeweilige Behandlung in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG vergütet werden, sind genau festgelegt (Fallpauschalen SwissDRG).

Erfolgt eine Behandlung in einem Spital, der nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, kommt die obligatorische Krankenversicherung nicht dafür auf – ausser in Notfällen. Patient:innen müssen ausser für Notfälle die Kosten selbst tragen oder über eine freiwillige Zusatzversicherung nach VVG verfügen, die die Kosten übernimmt.

Für bestimmte Wahlbehandlungen und Wahloperationen kann es notwendig sein, Patient:innen in einem spezialisierten Spital behandeln zu lassen, das nicht auf der Spitalliste aufgeführt ist. Für die Kostendeckung aus der obligatorischen Grundversicherung nach KVG ist hierfür in der Regel beim kantonsärztlichen Dienst des Wohnkantons vorgängig eine schriftliche Kostengutsprache einzuholen.

Wie funktioniert die Pflegefinanzierung?

Für die ambulante Krankenpflege zu Hause (Kosten für Pflegefachleute, Spitexdienste) und in einem Pflegeheim bezahlen die Krankenkassen einen festen Betrag pro Stunde oder Tag. Die zu pflegenden Personen müssen einen eigenen Kostenanteil bezahlen. Die restlichen Kosten übernehmen die Kantone.