Krankenversicherung (Krankenkasse)

Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen.

Gesetzliche Definition gemäss ATSG, Art. 3.

Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

Gesetzliche Definition gemäss ATSG, Art. 4.

Ambulant meint eine Behandlung bei einer Ärzt:in oder in einer Klinik ohne Übernachtung. Die Patient:in verlässt den Untersuchungs- oder Behandlungsort gleichentags wieder, ohne dass ein Bett für eine Übernachtung benötigt wird.

Stationär meint die feste Aufnahme im Spital mit Übernachtung.

Spitäler orientieren sich an «ambulant vor stationär». Das heisst, wenn immer möglich und sinnvoll werden Eingriffe ambulant und nicht stationär durchgeführt. In der Krankenpflege-Leistungsverordnung sind Eingriffe beschrieben, die nur ambulant durchgeführt und vergütet werden (nach Tarif).

KLV Art. 3c und Anhang 1a

Falls in einem Kanton kein Spital für die entsprechende Behandlung qualifiziert ist, kann die Behandlung auch in einem anderen Kanton erfolgen. Liegt keine Kostengutsprache vor, muss die versicherte Person selbst für die Mehrkosten aufkommen, ausser sie verfügt über eine entsprechende freiwillige Zusatzversicherung.

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG regelt die obligatorische Grundversicherung.

Die freiwilligen Zusatzversicherungen beruhen auf dem Bundesgesetz zum Versicherungsvertrag VVG.

Deshalb wird bei der obligatorischen Krankenversicherung von Leistungen nach KVG gesprochen, bei den freiwilligen Zusatzversicherungen von Leistungen nach VVG.

Jeder Kanton führt eine Spitalliste. Auf dieser sind jene öffentlichen und privaten Spitäler aufgeführt, für die die Krankenkassen in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG Leistungen erbringen dürfen.

Die Krankenversicherungen müssen für Behandlungen von Patient:innen in Listenspitälern maximal 45 Prozent der Kosten übernehmen, die restlichen mindestens 55 Prozent tragen die Kantone.

Für ambulante Behandlungen, die in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG vergütet werden, dürfen Patient:innen frei wählen, von wem sie ihre Krankheit behandeln lassen wollen (Arztpraxis, Ärzt:in usw.). Allerdings schränken bestimmte Versicherungsmodelle die freie Wahl ein – vor allem in Modellen, mit denen Prämien gespart werden können.

Für Behandlungen, die eine stationäre Behandlung erfordern, können Patient:innen frei unter den Listenspitälern wählen, die in ihrem Wohnkanton auf der Spitalliste aufgeführt sind. Die Tarife, die für die jeweilige Behandlung in der obligatorischen Grundversicherung nach KVG vergütet werden, sind genau festgelegt (Fallpauschalen SwissDRG).

Erfolgt eine Behandlung in einem Spital, der nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, kommt die obligatorische Krankenversicherung nicht dafür auf – ausser in Notfällen. Patient:innen müssen ausser für Notfälle die Kosten selbst tragen oder über eine freiwillige Zusatzversicherung nach VVG verfügen, die die Kosten übernimmt.

Für bestimmte Wahlbehandlungen und Wahloperationen kann es notwendig sein, Patient:innen in einem spezialisierten Spital behandeln zu lassen, das nicht auf der Spitalliste aufgeführt ist. Für die Kostendeckung aus der obligatorischen Grundversicherung nach KVG ist hierfür in der Regel beim kantonsärztlichen Dienst des Wohnkantons vorgängig eine schriftliche Kostengutsprache einzuholen.

Für die ambulante Krankenpflege zu Hause (Kosten für Pflegefachleute, Spitexdienste) und in einem Pflegeheim bezahlen die Krankenkassen einen festen Betrag pro Stunde oder Tag. Die zu pflegenden Personen müssen einen eigenen Kostenanteil bezahlen. Die restlichen Kosten übernehmen die Kantone.

Angestellte sind von Gesetzes wegen in der separaten Berufsunfallversicherung UVG obligatorisch gegen die Kostenfolgen von Unfällen versichert, die sich während der Arbeit und auf dem Arbeitsweg ereignen. Die Berufsunfallversicherung ist nicht Teil der obligatorischen Krankenversicherung KVG. Ist das Arbeitspensum bei mindestens einer Arbeitsstelle grösser als 8 Stunden pro Woche, sind Angestellte auch gegen Berufskrankheiten und in der Freizeit gegen die Kostenfolgen von Nichtberufsunfällen NBU gedeckt.

Da sich Selbstständigerwerbende nicht oder nur erschwert in der Berufsunfallversicherung gegen die Kostenfolgen von Unfällen versichern können, sind sie normalerweise bei der Krankenkasse unfallversichert.

In der Schweiz gehört die Gesundheit der Zähne nur bedingt zur medizinischen Grundversorgung der obligatorischen Krankenversicherung. Obligatorisch gedeckt ist ein Kostenanteil bei Zahnproblemen im Zusammenhang mit einer schweren Erkrankung des Kausystems oder bei schweren Allgemeinerkrankungen sowie nach Unfällen, falls keine andere Versicherung dafür aufkommt.

Die obligatorische Krankenversicherung vergütet Transport- und Rettungskosten nur begrenzt. Sie übernimmt nur die medizinisch notwendigen Transport- und Rettungskosten. Sie beteiligt sich zur Hälfte an den

• Transportkosten, maximal CHF 500.– pro Jahr,
• Rettungskosten, maximal CHF 5000.– pro Jahr.

Rettungskosten gehen immer zulasten der zu rettenden Person, unabhängig davon, ob sie die Rettungsdienste selbst gerufen hat oder ob diese von einer anderen Person alarmiert worden sind.

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt im Sinne der Vorsorge die Kosten für bestimmte Impfungen.

Die obligatorische Krankenversicherung deckt die Kosten für Brillen und Kontaktlinsen nur für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre. Für Erwachsene gilt der Versicherungsschutz nicht. Hierfür sind freiwillige Zusatzversicherungen nach VVG abzuschliessen.

Die obligatorische Krankenversicherung kommt nicht für den Lohn- oder Erwerbsausfall aus.

Angestellte geniessen bei Krankheit einen zeitlich beschränkten Lohnschutz über das Arbeitsgesetz. Arbeitgeber:innen können für ihre Angestellten bei einer Krankenkasse oder einer anderen Versicherung eine Taggeldversicherung abschliessen, die den Lohnausfall bei Krankheit entschädigt. Für die Kostenfolgen von Unfällen kommt für Angestellte die Berufsunfallversicherung auf.

Selbstständigerwerbende müssen sich selbst um den Abschluss einer Taggeldversicherung für den Erwerbsausfall wegen Krankheit und Unfall kümmern.

Leistungen, für die die obligatorische Krankenversicherung nicht aufkommt, können über freiwillige Zusatzversicherungen VVG gedeckt werden. Entsprechende Verträge können mit jeder Krankenkasse abgeschlossen werden, die freiwillige Zusatzversicherungen anbietet. Die obligatorische Grundversicherung und freiwillige Zusatzversicherungen müssen nicht bei derselben Krankenkasse abgeschlossen werden.

Für die obligatorische Grundversicherung gilt das Krankenversicherungsgesetz KVG. Für freiwillige Zusatzversicherungen gilt das Versicherungsvertragsgesetz VVG. Letzteres lässt einer Versicherungsgesellschaft viel Gestaltungsraum für ihre Angebote. Sie kann die Leistungen selbst bestimmen und die Aufnahme von Personen in eine freiwillige Zusatzversicherung ablehnen oder Vorbehalte anbringen.

Die Krankenkassenprämie für die obligatorische Krankenversicherung ist der Versicherungsbeitrag, der monatlich an die Krankenkasse zu bezahlen ist. Die Höhe der Prämie ist abhängig

• von der gewählten Krankenkasse
• vom gewählten Versicherungsmodell
• von der gewählten Jahresfranchise
• vom Wohnort
• vom Alter (Erwachsene, junge Erwachsene bis 25 Jahre, Kinder bis 18 Jahre).

Die Jahresfranchise ist der Betrag, mit dem sich eine versicherte Person pro Jahr selbst an den Gesundheitskosten beteiligen muss. Werden keine Leistungen bezogen, so ist keine Jahresfranchise zu bezahlen. Fallen Kosten an, so beteiligt sich die Krankenkasse erst, wenn die Jahresfranchise aufgebraucht ist.

Die Jahresfranchise ist jährlich wählbar. Je höher sie gewählt wird, desto tiefer fallen die monatlichen Krankenkassenprämien aus. Für Erwachsene ist die tiefste Jahresfranchise CHF 300 und die höchste CHF 2500; für Kinder ist die tiefste CHF 0 und die höchste CHF 600.

Ist die Jahresfranchise aufgebraucht, muss sich die versicherte Person mit 10 Prozent an den weiteren Kosten beteiligen. Dieser sogenannte Selbstbehalt ist pro Kalenderjahr begrenzt auf CHF 700 für Erwachsene und auf CHF 350 für Kinder.

Übersteigen die Gesundheitskosten die Jahresfranchise und den Selbstbehalt, so übernimmt die Krankenkasse die vollen Kosten.

Das Spitalgeld – auch genannt Zehrgeld – ist eine Tagespauschale, die bei einem Spitalaufenthalt pro Tag verrechnet wird. Es kompensiert Kosten, die allenfalls auch zu Hause anfallen würden wie zum Beispiel fürs Essen.

Das Spitalgeld beträgt CHF 15 pro Tag, unabhängig von Jahresfranchise und Selbstbehalt.

Kein Spitalgeld bezahlen müssen Schwangere, Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung.

Personen, die zu Hause ambulant gepflegt werden (durch Spitex, Pflegefachleute) oder in einem Pflegeheim leben, müssen einen eigenen Kostenanteil übernehmen. Er beträgt höchstens 20 Prozent jenes Anteils, der die Krankenkasse an die Leistungsbringer (Spitex, Pflegefachleute, Pflegeheim usw.) bezahlt.

Die Höhe der Pflegebeiträge, die die Versicherungen zu leisten haben, wird durch den Bundesrat festgelegt. Der Anteil, den zu pflegende Personen zu bezahlen haben, sind für die Pflege zu Hause maximal CHF 15.35 pro Tag (ca. CHF 460 pro Monat), für die Pflege im Heim maximal CHF 23 pro Tag (ca. CHF 690 pro Monat).