L’assurance-maladie obligatoire participe aux frais des prestations prescrites par un médecin relatives au diagnostic et au traitement d’une maladie, aux frais en cas de maternité, aux frais des prestations de soins et à l’achat de médicaments.
En principe, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les prestations définies comme obligatoires par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Celles-ci sont fixées dans le détail dans l’Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins (OPAS). Il s’agit exclusivement de prestations en nature. La loi sur l’assurance-maladie précise qu’elles doivent être efficaces, appropriées et économiques.
Les prestations relatives aux traitements médicaux ambulatoires sont facturées en fonction du temps nécessaire selon un système de points tarifaires (Tarmed). Les traitements en milieu hospitalier, pour leur part, sont soumis à des forfaits (forfaits par cas selon la SwissDRG).
L’assurance-maladie obligatoire prend en charge les frais des traitements ambulatoires ainsi que les frais d’hospitalisation en division commune d’un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux. La division commune est la division standard, incluant une prise en charge médicale générale. L’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge les prestations en division hospitalière semi-privée ou privée. Pour y accéder, il faut souscrire des assurances complémentaires facultatives.