Économiser sur les primes de la caisse-maladie
Les coûts liés à l’assurance-maladie obligatoire pèsent lourd sur les petits revenus. En effet, le montant des primes ne dépend pas du revenu et de la fortune de la personne assurée. Mais il y a de nombreuses possibilités de réduire les primes et d’alléger son budget.
D’après la loi, le droit aux prestations médicales est le même quelle que soit la caisse-maladie et quel que soit le modèle de l’assurance obligatoire de base. Les modèles d’assurance se distinguent toutefois au niveau du confort.
Certains modèles n’ont aucune répercussion sur le libre choix de la personne en charge de la prestation médicale, d’autres demandent une plus grande participation aux coûts en cas de maladie et comportent ainsi un risque financier.
Les modèles d’assurance les moins chers restreignent généralement le libre choix du médecin (modèle du médecin de famille, HMO, Managed Care, service de consultation par téléphone, etc.). Dans les modèles d’assurance les moins chers, un·e dénommé·e « gatekeeper » est chargé·e de décider – avant le traitement médical – comment, où et par qui le traitement sera administré. Le renvoi à un·e spécialiste n’a lieu qu’en cas de nécessité.
Les employé·e·s sont protégé·e·s contre les accidents professionnels via leur employeur·euse auprès de l’assurance-accidents professionnels obligatoire. Les personnes employées au moins 8 heures par semaine sont également couvertes en cas d’accidents non professionnels (ANP). Dans ce cas, la couverture d’assurance de la caisse-maladie concernant les accidents survenus pendant le temps libre est superflue, puisque l’assurance-accidents professionnels couvre également les frais de traitement lors de ce type d’accident et qu’une double couverture ne présente aucun avantage.
L’assurance-accidents (complément accidents) de la caisse-maladie peut être suspendue pour la durée de l’emploi. Sur présentation d’un justificatif attestant d’une couverture pour les accidents non professionnels (ANP), l’obligation de prime peut être levée.
Si, dans le cadre d’un emploi, le taux d’activité est en moyenne inférieur à 8 heures par semaine, il faut l’annoncer à la caisse-maladie en temps voulu afin que celle-ci rétablisse la couverture accidents.
Attention : les salarié·e·s qui exercent en parallèle une activité indépendante ne devraient pas suspendre la couverture accidents auprès de leur assurance-maladie LAMal. L’assurance-accidents LAA ne prend pas en charge les accidents professionnels dans le cadre d’une activité indépendante – à moins qu’une autre assurance LAA n’ait été conclue à cet effet.
Suspendre son assurance auprès de la caisse-maladie en cas de service long à l’armée ou au service civil
Les assuré·e·s qui accomplissent un service de plus de 60 jours consécutifs dans l’armée ou la protection civile peuvent suspendre leur assurance-maladie obligatoire pendant cette période, l’assurance militaire couvrant les prestations en cas de maladie ou accident. Les primes de la caisse-maladie ne sont alors pas dues pendant cette période.
Certaines assurances offrent des rabais familiaux pour les membres d’une famille vivant dans le même foyer, en particulier pour les enfants, généralement à partir du deuxième ou troisième enfant. Ces offres doivent être évaluées avec prudence puisque des primes individuelles auprès d’autres caisses-maladie pourraient s’avérer plus avantageuses.
La franchise annuelle est le seuil jusqu’auquel une personne assurée doit participer aux frais par année. Plus la franchise annuelle est élevée, plus les primes sont basses. Comme le rabais ne peut représenter que 70 % du risque supplémentaire pris en charge, une franchise plus élevée n’est intéressante que si peu ou pas de prestations médicales sont prévues.
La franchise annuelle est le seuil jusqu’auquel une personne assur ée doit participer aux frais médicaux par année.
Avec une franchise élevée et un petit revenu, on court le risque de ne pas avoir suffisamment d’argent pour payer la franchise annuelle en cas de sinistre.
À noter que le décompte de la franchise annuelle recommence chaque année à partir du 1 er j anvier. Si la somme des factures dépasse la franchise annuelle, la personne assur ée doit uniquement payer la quote-part de 10 % pour les frais suivant s . Mais le décompte de la quote-part recommence lui aussi chaque année à partir du 1 er janvier.
Si un traitement s’étend sur une période de plus d’une année calendaire, par exemple de l’automne au printemps, la franchise annuelle et la quote-part seront renouvelées et donc exigibles deux fois.
Avec une franchise plus élevée, il faut disposer d’une réserve d’argent pour pouvoir, le cas échéant, rembourser ses dettes à la caisse-maladie.
La réserve d’argent peut être calculée comme suit : franchise annuelle + quote-part + indemnités journalières en cas d’hospitalisation sur 10 jours. L’indemnité journalière en cas d’hospitalisation est un forfait journalier facturé quotidiennement lors d’un séjour à l’hôpital.
Formule : franchise annuelle (voir tableau) + quote-part de 700 CHF par année + indemnités journalières en cas d’hospitalisation de 150 CHF (15 CHF par jour).
Dans l’assurance de base obligatoire, les caisses-maladie offrent différents modèles qui permettent d’économiser sur les primes. Les modèles qui divergent du modèle standard restreignent en général le libre choix du médecin et de l’hôpital.
Dans le modèle du médecin de famille, le ou la médecin de famille constitue le premier recours. Il ou elle effectue un premier examen et renvoie cas échéant à des spécialistes. Les caisses-maladie tiennent une liste de médecins contractuels. Sont exclus uniquement les urgences, l’examen annuel de contrôle gynécologique et les examens de contrôle chez l’ophtalmologue. Il peut y avoir d’autres exceptions en fonction de la compagnie d’assurance.
Dans le modèle HMO, la personne assurée ne peut choisir librement son médecin ; en cas de maladie, elle doit toujours s’adresser d’abord à un certain cabinet ou à un certain réseau de médecins. Sont exclus uniquement les urgences, l’examen annuel de contrôle gynécologique et les examens de contrôle chez l’ophtalmologue. Il peut y avoir d’autres exceptions en fonction de la compagnie d’assurance.
Dans le cadre des assurances complémentaires facultatives, certaines caisses-maladie offrent une réduction de primes ou versent une subvention si les assuré·e·s participent à des programmes de santé comme des entraînements de bien-être, des entraînements sportifs, des entraînements de fitness ou des entraînements de pleine conscience. Ou encore si les assuré·e·s s’engagent à effectuer régulièrement des contrôles de santé ou équivalents. Certains programmes vont de pair avec une collecte de données et une surveillance électronique, comme l’enregistrement de données concernant la santé ou de modèles d’activité physique.
Un changement de caisse-maladie doit être mûrement réfléchi. Puisque, d’après la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), les prestations légales de l’assurance de base obligatoire sont les mêmes quelle que soit la caisse-maladie, il vaut la peine de considérer chaque année la possibilité de changer d’assurance obligatoire pour une caisse-maladie moins onéreuse. Le changement est possible à tout moment dans le respect des délais de résiliation et ne requiert aucun examen de santé.
À savoir Les personnes qui ne paient pas les factures de la caisse-maladie n’ont pas le droit de résilier
Les personnes assurées qui ont un retard dans le paiement et qui malgré les rappels ne règlent pas leurs factures à leur caisse-maladie ne peuvent pas résilier l’assurance de base obligatoire auprès d’elle.
D’après la loi sur le contrat d’assurance (LCA), il en va autrement pour les assurances complémentaires facultatives. Les compagnies d’assurance sont libres d’accepter ou non une personne. C’est pourquoi toute résiliation et tout changement pour une autre compagnie ou une autre offre d’assurance complémentaire facultative doivent être mûrement réfléchis.
Notamment en cas de pathologie préexistante, il se peut, à la suite d’une résiliation, qu’on ne retrouve pas d’assurance complémentaire facultative. Il est recommandé de ne résilier son assurance complémentaire facultative qu’une fois qu’on a signé une nouvelle police d’assurance.
De manière générale, il convient de considérer le changement d’assurance-maladie obligatoire et d’assurance complémentaire facultative à l’aune d’autres critères que ceux de l’épargne financière . Il faut également se demander si le changement se justifie en matière de charge administrative et de prestations offertes.
Il ne faut pas oublier non plus que pour certaines prestations médicales, une garantie de prise en charge des frais doit avoir été préalablement obtenue auprès de la caisse-maladie (opérations non urgentes, thérapies, programmes de santé). Certaines caisses-maladie sont plus arrangeantes (conciliantes) que d’autres.
En période de vaches maigres, il est recommandé de ne PAS résilier son assurance complémentaire facultative, car les assurances ne sont pas tenues de réaccepter des personnes jadis assurées auprès d’elles.
Lors d’une acceptation ou une réacceptation, les compagnies d’assurance demandent en général un examen de santé qui, selon les antécédents médicaux, peut entraîner des réserves dans les prestations fournies. Plus les antécédents médicaux sont complexes et plus la personne est âgée, moins elle a de chances d’être assurée conformément à ses souhaits.
À condition que les contrats pour l’assurance de base obligatoire et pour l’assurance complémentaire facultative aient été conclus auprès de la même caisse-maladie, certaines caisses tiennent compte de la franchise et de la quote-part de l’assurance de base obligatoire pour l’assurance complémentaire facultative. Pour les personnes assurées, c’est avantageux, puisqu’elles ne doivent alors payer ces frais qu’une seule fois.
D’autres caisses-maladie traitent séparément l’assurance de base obligatoire et l’assurance complémentaire facultative ; la quote-part doit donc être payée deux fois. Il en va de même quand les personnes ont une assurance de base obligatoire et une assurance complémentaire facultative auprès de différentes caisses-maladie.
L’assurance-maladie obligatoire d’après la LAMal et les assurances complémentaires facultatives d’après la LCA peuvent être résiliées indépendamment l’une de l’autre.
L’assurance de base obligatoire de la caisse-maladie peut être résiliée (puis changée) pour la fin de l’année dans le respect du délai de résiliation d’un mois. Cela signifie que la résiliation doit être adressée à la caisse-maladie le 30 novembre au plus tard.
Dans le modèle standard, l’assurance de base peut aussi être résiliée pour fin juin avec un délai de trois mois. Le modèle standard signifie qu’on a choisi une franchise ordinaire et pas un modèle d’assurance particulier comme le HMO, la télémédecine, etc.
Si la caisse-maladie établit une nouvelle prime d’assurance, le délai de résiliation est de seulement un mois.
Les résiliations par voie électronique via des formulaires sur le site web de la caisse-maladie ou via e-mail sont autorisés. Le plus important est que la caisse maladie confirme la résiliation. Pour mettre toutes les chances de son côté, on peut envoyer la résiliation par lettre recommandée.
À savoir Les personnes qui ne paient pas les factures de la caisse-maladie n’ont pas le droit de résilier
Les personnes assurées qui ont un retard dans le paiement et qui, malgré les rappels, ne règlent pas les factures de leur caisse-maladie ne peuvent pas résilier l’assurance de base obligatoire auprès d’elle.
Les assurances complémentaire s facultative s peuvent être résilié es pour la fin du mois de décembre en respectant un délai de résiliation de trois mois. La résiliation doit être effectué e avant le 30 septembre. En cas de soumission tardive de la résiliation , le contrat d ’ assurance se poursuit l ’ année suivante . Les assurances complémentaires peuvent mais ne doivent pas nécessairement être conclues auprès du même prestataire que celui de l’assurance de base obligatoire.