Prestations des assurances sociales – Artists Take Action

Que prend en charge l’assurance de base obligatoire de la caisse-maladie selon la LAMal ?

L’assurance-maladie obligatoire participe aux frais des prestations prescrites par un médecin relatives au diagnostic et au traitement d’une maladie, aux frais en cas de maternité, aux frais des prestations de soins et à l’achat de médicaments.

En principe, l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les prestations définies comme obligatoires par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Celles-ci sont fixées dans le détail dans l’Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins (OPAS). Il s’agit exclusivement de prestations en nature. La loi sur l’assurance-maladie précise qu’elles doivent être efficaces, appropriées et économiques.

Les prestations relatives aux traitements médicaux ambulatoires sont facturées en fonction du temps nécessaire selon un système de points tarifaires (Tarmed). Les traitements en milieu hospitalier, pour leur part, sont soumis à des forfaits (forfaits par cas selon la SwissDRG).

L’assurance-maladie obligatoire prend en charge les frais des traitements ambulatoires ainsi que les frais d’hospitalisation en division commune d’un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux. La division commune est la division standard, incluant une prise en charge médicale générale. L’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge les prestations en division hospitalière semi-privée ou privée. Pour y accéder, il faut souscrire des assurances complémentaires facultatives.

Traitement ambulatoire

Un traitement ambulatoire est un traitement chez un médecin ou dans une clinique sans nuitée. Le ou la patient·e quitte le lieu de l’examen ou du traitement le jour même, sans avoir besoin de lit pour la nuit.

Traitement stationnaire

Un traitement en milieu stationnaire se fait dans le cadre d’une admission à l’hôpital avec nuitée.

Les hôpitaux s’appuient sur la devise « faire passer les traitements ambulatoires avant les traitements stationnaires ». En d’autres termes : dans la mesure du possible, les interventions sont effectuées en ambulatoire et non en stationnaire. L’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins répertorie les interventions qui ne sont effectuées et remboursées qu’en ambulatoire (selon le tarif en vigueur).

OPAS art. 3c et annexe 1a

Si, dans un certain canton, aucun hôpital n’est qualifié pour le traitement en question, ce dernier peut également avoir lieu dans un autre canton. En l’absence de garantie de prise en charge des frais, la personne assurée doit assumer elle-même les frais supplémentaires, à moins qu’elle ne dispose d’une assurance complémentaire facultative correspondante.

Outre les frais de traitement, la caisse-maladie prend aussi en charge, dans le cadre de l’assurance de base obligatoire, les dépenses suivantes :

Médicaments prescrits par un médecin, pour autant qu’ils figurent sur la liste des médicaments, la liste des spécialités ou la liste des génériques
Psychothérapie limitée dans le temps, dans la mesure où elle est prescrite et supervisée par un médecin (une psychothérapie réalisée par un·e psychothérapeute doit être prescrite par un médecin)
Physiothérapie limitée dans le temps selon le catalogue des prestations
Ergothérapie limitée dans le temps selon le catalogue des prestations
Médecine complémentaire – dans la mesure où elle est dispensée par des médecins disposant d’une formation complémentaire (titre de spécialiste correspondant et formation continue en médecine complémentaire). À ne pas confondre avec les prestations des assurances complémentaires facultatives
Participation aux prestations de soins à la suite d’un séjour hospitalier
Participation aux frais en cas de séjour dans un établissement médico-social
Participation aux frais liés aux soins de base pour les personnes ne résidant pas dans un établissement médico-social
Prestations en cas de maternité
Participation aux frais de transport et de sauvetage
Participation à la prévention (vaccinations)

Que signifient les abréviations LAMal et LCA ?

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) régit l’assurance de base obligatoire.

Les assurances complémentaires facultatives s’appuient sur la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA).

C’est pourquoi on parle de prestations selon la LAMal pour l’assurance-maladie obligatoire et de prestations selon la LCA pour les assurances complémentaires facultatives.

Qu’est-ce que la liste des hôpitaux ?

Chaque canton tient une liste des hôpitaux. Cette liste comprend les hôpitaux publics et privés pour lesquels les caisses-maladie sont autorisées à fournir des prestations dans le cadre de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal.

Les assurances-maladie doivent prendre en charge au maximum 45 % des frais de traitement des patient·e·s dans les hôpitaux figurant sur cette liste, tandis que les cantons prennent en charge les 55 % restants.

Que signifie le libre choix en matière de traitements ambulatoires ?

Pour les traitements ambulatoires remboursés dans le cadre de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal, les patient·e·s peuvent choisir librement la personne qui traitera leur maladie (cabinet médical, médecin, etc.). Toutefois, certains modèles d’assurance limitent ce libre choix, notamment ceux qui permettent d’économiser sur les primes.

Que signifie le libre choix de l’hôpital pour les traitements stationnaires ?

Pour les traitements nécessitant une hospitalisation, les patient·e·s peuvent choisir librement leur hôpital dans la liste des hôpitaux de leur canton de résidence. Les tarifs appliqués pour chaque traitement inclus dans l’assurance obligatoire de base selon la LAMal sont définis avec précision (forfaits par cas SwissDRG).

Si le traitement a lieu dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux du canton de résidence, l’assurance-maladie obligatoire ne le prend pas en charge – sauf en cas d’urgence. Les patient·e·s doivent payer eux-mêmes les frais engendrés ou disposer d’une assurance complémentaire facultative selon la LCA qui les prend en charge.

Pour certains traitements et opérations non urgents, il arrive de devoir faire soigner les patient·e·s dans un hôpital spécialisé qui ne figure pas sur la liste des hôpitaux. Pour que les frais soient couverts par l’assurance de base obligatoire selon la LAMal, il faut en général demander au préalable une garantie écrite de prise en charge des frais au Service du médecin cantonal du canton de domicile.

Comment fonctionne le financement des soins ?

Pour les soins ambulatoires à domicile (frais pour les infirmier·ère·s, services d’aide et de soins à domicile) et dans un établissement de soins, les caisses-maladie versent un montant fixe par heure ou par jour. Les personnes recevant les soins doivent participer aux frais. Le reste est pris en charge par les cantons.