Outre le paiement des primes de la caisse-maladie pour l’assurance-maladie obligatoire, les personnes assurées doivent également contribuer à une partie des frais occasionnés. Il s’agit de la franchise annuelle, des quotes-parts et des contributions hospitalières, ainsi que d’une participation aux frais de soins en cas de soins ambulatoires à domicile ou dans un établissement médico-social.
Prestations des assurances sociales
La prime de la caisse-maladie correspondant à l’assurance-maladie obligatoire est la cotisation qui doit être versée chaque mois à la caisse-maladie. Son montant dépend
- de la caisse-maladie choisie,
- du modèle d’assurance choisi,
- de la franchise annuelle choisie,
- du lieu de résidence,
- de l’âge (adultes, jeunes adultes jusqu’à 25 ans, enfants jusqu’à 18 ans).
Les cantons de grande taille répartissent les primes en deux ou trois régions de primes. Dans les agglomérations, les primes sont généralement plus élevées.
Les cantons suivants ont trois régions de primes :
- Berne
- Grisons
- Lucerne
- Saint-Gall
- Zurich
Les cantons suivants ont deux régions de primes :
- Bâle-Campagne
- Fribourg
- Schaffhouse
- Tessin
- Vaud
- Valais
Les autres cantons n’ont qu’une seule région de primes.
La franchise annuelle est le montant à hauteur duquel une personne assurée doit participer elle-même aux frais de santé chaque année. Si aucune prestation n’est perçue, aucune franchise annuelle n’est due. Si des frais sont occasionnés, la caisse-maladie ne participe que lorsque la franchise annuelle est épuisée.
La franchise annuelle peut être redéfinie chaque année. Plus elle est élevée, plus les primes mensuelles de la caisse-maladie sont basses. Pour les adultes, la franchise annuelle la plus basse est de 300 CHF et la plus élevée de 2500 CHF ; pour les enfants, la franchise la plus basse est de 0 CHF et la plus élevée de 600 CHF.
Si la franchise annuelle est épuisée, la personne assurée doit participer à hauteur de 10 % aux frais supplémentaires. Cette quote-part est limitée, par année civile, à 700 CHF pour les adultes et 350 CHF pour les enfants.
Si les frais de santé dépassent la franchise annuelle et la quote-part, la caisse-maladie prend en charge l’intégralité des coûts.
L’indemnité d’hospitalisation est un forfait journalier facturé par jour d’hospitalisation. Elle compense les frais qui seraient éventuellement occasionnés si la personne malade se trouvait chez elle, comme les repas.
L’indemnité d’hospitalisation s’élève à 15 CHF par jour, indépendamment de la franchise annuelle et de la quote-part.
Les femmes enceintes, les enfants et les jeunes adultes en formation sont exemptés de l’indemnité d’hospitalisation.
Les personnes qui reçoivent des soins ambulatoires à domicile (Spitex, infirmier·ère·s) ou qui vivent dans un établissement médico-social doivent assumer une part des coûts, qui s’élève au maximum à 20 % de la part payée par la caisse-maladie aux prestataires de soins (Spitex, infirmier·ère·s, établissement médico-social, etc.).
Le montant des contributions aux soins que les assurances doivent verser est fixé par le Conseil fédéral. La part maximale que les personnes recevant les soins doivent payer s’élève à 15,35 CHF par jour (environ 460 CHF par mois) pour les soins à domicile et à 23 CHF par jour (environ 690 CHF par mois) pour les soins en établissement médico-social.
Hannah veut économiser sur les primes de caisse-maladie et se décide pour une franchise annuelle de 1500 CHF au lieu de la franchise annuelle la plus basse de 300 CHF. Elle paie donc des primes mensuelles de caisse-maladie légèrement inférieures.
Cette année, en avril, elle demande pour la première fois un examen médical. Le montant de la facture s’élève à 400 CHF. Hannah transmet à la caisse-maladie la facture qu’elle a reçue du médecin. Elle pourrait aussi accepter la procédure électronique, auquel cas son médecin transmettrait la facture directement à la caisse-maladie.
Comme la franchise annuelle de 1500 CHF n’a pas encore été atteinte, la caisse-maladie de Hannah ne participera pas aux frais. Hannah doit payer elle-même l’intégralité de la facture du médecin, qui s’élève à 400 CHF. La caisse-maladie déduit cependant le montant de la facture de 400 CHF de la franchise annuelle. Celle-ci ne s’élève donc plus à 1500 CHF, mais à 1100 CHF pour le reste de l’année.
Deux mois plus tard, Hannah a de nouveau besoin d’un examen. Cette fois-ci, la facture s’élève à 2100 CHF. Comme la franchise annuelle n’est pas encore épuisée, Hannah doit participer aux frais.
La caisse-maladie déduit la franchise annuelle restante de la nouvelle facture. Si l’on déduit la franchise annuelle restante de 1100 CHF de la facture de 2100 CHF, on obtient 1000 CHF.
La caisse-maladie prend en charge le montant de 1000 CHF, mais seulement à hauteur de 90 %, car Hannah doit également supporter la quote-part de 10 %, ce qui correspond à 100 CHF.
La caisse-maladie rembourse donc la facture de 2100 CHF à hauteur de 900 CHF. Hannah paie encore 1200 CHF de sa poche.
En octobre, une autre facture arrive. Elle s’élève à 8000 CHF. Comme la franchise annuelle est déjà épuisée, la caisse-maladie prend en charge la facture. La quote-part de 10 %, soit 800 CHF, est déduite de ce montant.
Comme Hannah a déjà participé à la quote-part à hauteur de 100 CHF cette année et que la quote-part ne peut dépasser 700 CHF par an, la déduction maximale n’est plus que de 600 CHF.
Par conséquent, Hannah ne doit payer qu’une quote-part de 600 CHF sur la facture de 8000 CHF. Les 7400 CHF restants sont pris en charge par la caisse-maladie.