Prestations des assurances sociales

Quand le droit aux indemnités journalières débute-t-il et quand prend-il fin ?

Le versement d’indemnités journalières est subordonné à la présentation d’un certificat médical attestant l’incapacité de travail. En règle générale, les assurances exigent que le certificat médical soit régulièrement confirmé et présenté pour continuer à verser les indemnités à la personne concernée.

Le moment où le droit aux indemnités journalières débute dépend du contrat d’assurance. Il peut débuter dès le premier jour ou après 3, 10, 15, 30 jours ou plus. Plus ce délai est court, plus les primes d’assurance sont élevées.

Les assurances régies par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) garantissent un droit aux prestations de 720 jours ; les assurances régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) accordent généralement un droit aux prestations de 710 à 730 jours. Au total, la protection dure environ 24 mois (2 ans). Le délai-cadre pour la perception de la prestation est de 900 jours (ce qui correspond à 30 mois ou 2,5 ans).

Exemple Épuisement des indemnités journalières – fin de la couverture d’assurance

Alfredo est malade pendant 60 jours (2 mois). Il est couvert par un contrat qui lui garantit des indemnités journalières dès le premier jour de sa maladie. Par conséquent, il perçoit 60 indemnités journalières en guise de substitution de son revenu et n’épuise donc pas la période maximale de 720 jours (24 mois). L’assurance d’indemnités journalières se poursuit normalement, il reste assuré.

Mais au bout de 100 jours, Alfredo retombe malade. 160 jours se sont écoulés depuis sa première maladie. Il manque donc 740 jours pour atteindre le délai-cadre de 900 jours. Cette fois-ci, Alfredo est malade pour une période plus longue, à savoir 760 jours. En d’autres termes, depuis le début de sa première maladie, il a été malade pendant 800 jours en tout sur une période de 900 jours.

Les prestations de l’assurance d’indemnités journalières sont limitées à 720 jours dans le délai-cadre de 900 jours, après quoi elles sont épuisées. Cela signifie qu’Alfredo a droit à 720 indemnités journalières en tout. Déduction faite des 60 jours qui lui ont été versés pendant sa première maladie, il ne reçoit plus que 660 indemnités journalières lors de la deuxième maladie, bien qu’il ait été malade pendant 760 jours. La couverture d’assurance prend fin.

Exemple Indemnités journalières non épuisées – l’assurance résilie quand même le contrat

Annaberta est malade pendant 400 jours et perçoit des indemnités journalières. Elle retombe malade trois ans plus tard pendant 600 jours. La deuxième fois aussi, elle perçoit l’intégralité des indemnités journalières, car elle n’a pas demandé d’autres prestations de l’assurance d’indemnités journalières qui auraient épuisé le contingent de 720 jours dans le délai-cadre de 900 jours depuis le début de la première maladie.

Mais Annaberta n’a pas de chance : l’assurance lui a certes versé les indemnités journalières lors de ses deux maladies, mais elle a ensuite résilié son contrat. En effet, après un sinistre, la compagnie d’assurance est libre de résilier le contrat après avoir rempli ses obligations. Annaberta doit chercher une nouvelle solution d’assurance, qui lui offrira peut-être de moins bonnes conditions. Annaberta a d’ailleurs elle aussi le droit de résilier son assurance après un sinistre, mais il serait absurde de le faire.