Prestazioni delle assicurazioni sociali – Artists Take Action

Cosa paga l’assicurazione di base obbligatoria della cassa malati ai sensi della LAMal?

L’assicurazione malattie obbligatoria partecipa alle spese per le prestazioni prescritte da una medica o un medico volte alla diagnosi e al trattamento di una malattia o in caso di maternità nonché per le prestazioni di cura e per i medicamenti.

Sostanzialmente l’assicurazione malattie obbligatoria si assume i costi delle prestazioni definite come obbligatorie dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Queste sono stabilite con precisione nell’ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Si tratta esclusivamente di prestazioni in natura. La legge federale sull’assicurazione malattie sancisce che devono essere efficaci, appropriate ed economiche.

Le prestazioni per i trattamenti medici ambulatoriali sono conteggiate secondo il tempo necessario in base a punti tariffali (Tarmed). Quelle per i trattamenti in ospedale sono rimunerate mediante forfait (importi forfettari per caso, SwissDRG).

L’assicurazione malattie obbligatoria si assume le spese per i trattamenti ambulatoriali nonché per la degenza nel reparto comune di un ospedale che figura nell’elenco degli ospedali. Il reparto comune è il reparto standard con assistenza medica generale. L’assicurazione malattie obbligatoria non si assume i costi delle prestazioni per i reparti semiprivati o privati di un ospedale. Per queste prestazioni si devono stipulare assicurazioni complementari facoltative.

Trattamento ambulatoriale

Per “trattamento ambulatoriale” si intende un trattamento eseguito da una medica o un medico oppure in una clinica senza pernottamento. La paziente o il paziente lascia il luogo dell’esame o del trattamento il giorno stesso senza necessitare di un letto in cui trascorrere la notte.

Trattamento stazionario

Un “trattamento stazionario” richiede il ricovero in ospedale con pernottamento.

Gli ospedali si basano sul principio “ambulatoriale prima di stazionario”. Questo significa che, quando possibile e opportuno, gli interventi sono eseguiti in ambito ambulatoriale e non stazionario. Nell’ordinanza sulle prestazioni (OPre) sono descritti gli interventi che vengono eseguiti e rimborsati (secondo tariffa) solo in ambito ambulatoriale.

OPre art. 3 c e allegato 1a

Se in un Cantone non vi è un ospedale qualificato per un determinato trattamento, questo può avvenire anche in un altro Cantone. Se non sussiste una garanzia di assunzione dei costi, la persona assicurata dovrà pagare da sé i costi aggiuntivi, a meno che non disponga di un’adeguata assicurazione complementare facoltativa.

Nell’assicurazione di base obbligatoria, oltre alle spese di cura la cassa malati si assume anche i costi per:

medicamenti prescritti da una medica o un medico, a condizione che figurino nell’elenco dei medicamenti, delle specialità o dei generici;
una psicoterapia limitata nel tempo, se prescritta da una medica o un medico ed eseguita sotto la sua vigilanza (per la psicoterapia da parte di una psicoterapeuta o un psicoterapeuta è necessaria la delega di una medica o un medico);
una fisioterapia limitata nel tempo secondo il catalogo delle prestazioni;
un’ergoterapia limitata nel tempo secondo il catalogo delle prestazioni;
prestazioni di medicina complementare, se dispensate da mediche e medici che dispongono di una formazione specifica (titolo di medico specialista con attestato di perfezionamento riconosciuto nella relativa disciplina di medicina complementare); da non confondere con le prestazioni che rientrano nelle assicurazioni complementari facoltative;
una parte delle prestazioni di cura in seguito a un soggiorno ospedaliero;
una parte dei costi in caso di soggiorno in una casa di cura;
una parte dei costi per le cure di base per persone che non vivono in una casa di cura;
prestazioni in caso di maternità;
una parte delle spese di trasporto e di salvataggio;
una parte della prevenzione (vaccinazioni).

Cosa significano le sigle “LAMal” e “LCA”?

La legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) disciplina l’assicurazione di base obbligatoria.

Le assicurazioni complementari facoltative si fondano sulla legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).

Per questo motivo, nel contesto dell’assicurazione malattie obbligatoria si parla di prestazioni ai sensi della LAMal e in quello delle assicurazioni complementari facoltative di prestazioni ai sensi della LCA.

Cosa è l’elenco degli ospedali?

Ogni Cantone ha un proprio elenco degli ospedali, nel quale figurano gli ospedali pubblici e privati per i quali le casse malati possono fornire prestazioni nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal.

Le assicurazioni devono assumersi al massimo il 45 per cento dei costi dei trattamenti di pazienti negli ospedali elencati; l’importo rimanente pari al massimo al 55 per cento del totale è a carico dei Cantoni.

Cosa significa la libera scelta per i trattamenti ambulatoriali?

Per i trattamenti ambulatoriali rimborsati dall’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal, le pazienti e i pazienti possono scegliere liberamente da chi far trattare la propria malattia (studio medico, medica o medico ecc.). Tuttavia, determinati modelli assicurativi limitano la libera scelta, in particolare quelli che consentono di risparmiare sui premi.

Cosa significa la libera scelta dell’ospedale per i trattamenti stazionari?

Nei casi che richiedono un trattamento stazionario, le pazienti e i pazienti possono scegliere liberamente tra gli ospedali che figurano nell’elenco del loro Cantone di domicilio. Le tariffe rimunerate per il rispettivo trattamento dall’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal sono definite con precisione (importi forfettari per caso, SwissDRG).

Se un trattamento avviene in un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio, l’assicurazione malattie obbligatoria non se ne assumerà i costi, eccetto nei casi di urgenza. Pertanto le pazienti e i pazienti devono farsi carico dei costi, salvo nei casi di emergenza, oppure devono avere un’assicurazione complementare facoltativa ai sensi della LCA che si assuma le spese.

Per determinati trattamenti elettivi e operazioni elettive può essere necessario ricoverare le pazienti e i pazienti in un ospedale specializzato che non figura nell’elenco degli ospedali. Per la copertura dei relativi costi da parte dell’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal, normalmente è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi scritta al servizio medico cantonale del Cantone di domicilio.

Come funziona il finanziamento delle cure?

Per le cure ambulatoriali a domicilio (costi del personale infermieristico, servizi Spitex) e in una casa di cura, le casse malati pagano un importo fisso all’ora o al giorno. Le persone in cura devono pagare una propria quota dei costi. La parte rimanente è assunta dai Cantoni.